索引号: 11421125011282752L/2018-01573 主题分类: 市场监管、安全生产监管
发布单位: 浠水县 发布日期: 2018-04-25
文件编号:

浠水鼎盛矿业股份有限公司“1.11”一般物体打击事故调查报告

  2018年1月11日上午10时30分左右,位于浠水县清泉镇浠水鼎盛矿业股份有限公司生产车间在清场过程中发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失45万元。按照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定,1月12日,县政府成立浠水鼎盛矿业股份有限公司“1.11”一般物体打击事故调查组,县安监局副局长高雄任组长,县安监局、县公安局、县总工会等单位人员参加,并邀请县监察委、县检察院派员参加事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位概况。

  浠水鼎盛矿业股份有限公司成立于2008年8月20日,住所为浠水县清泉镇袁畈村,法定代表人胡博群,公司类型为股份有限公司,统一社会信用代码91421125676493861K,注册资本100万元。经营范围为长石、硅灰石、白云石、石英砂收购、加工、销售等。

  (二)事故现场情况

  事故现场位于鼎盛公司生产车间内,该车间坐北朝南,东西长26米,南北跨距30米,高9米。2009年,公司为方便搬运、装卸吨包,在车间顶部自行安装一台简易行车,该行车未向质监部门办理使用登记,也未经任何相关机构检验检测。事发时,车间东侧为吨包堆码区,码放三层重约120吨石粉包,西侧为零散吨包临时堆码区,事发吨包滑落处位于车间东侧行车起吊运行区域。

  二、事故发生经过及应急救援情况

  2018年1月11日上午7时30分,厂长周移春安排工人冯丙寿、李伯付等三名工人在生产车间内装粉作业。10时许,装粉作业结束,周又安排李与另一名工人去碎石,冯留在车间清场。中午12时,众民工在食堂就餐时不见冯丙寿,到车间寻找发现冯倒在车间西侧入口处,一吨包石粉将其整个身体压住,只露出一只左手掌。现场工人立即拨打120急救电话并迅速组织救援,用行车将压住冯的吨包吊起移开,此时发现冯已没有气息,面部朝下身体呈佝偻状,额头、鼻子紧贴地面,右手握着行车遥控器,鼻部及地面有少量血迹。12时40分120急救车赶到,经现场检查诊断冯已死亡。12时50分110赶到现场,公安局机关经过勘查排除刑事作案可能。

  事故发生后,现场工人向生产厂长周移春报告,周移春分别向清泉镇政府、清泉派出所进行报告,并联系死者家属积极处理善后事宜。1月23日,公司副总程松与死者家属签订赔偿协议,死者遗体安葬,善后处理工作平稳结束,未造成不良社会影响。

  三、事故原因、责任和性质认定

  (一)直接原因

  根据调查组技术小组专家现场勘验分析,事故直接原因为:

  冯丙寿在清场作业时,操作行车从车间西侧临时存放区吊起一零散吨包运往东侧堆码区,因操作不当,吊起的吨包与东侧堆码区的吨包发生撞击,造成堆码区被撞击的吨包突然倾斜、下滑,砸到站在堆码区旁边的冯丙寿。因冯一人单独作业,现场无人员帮助救援,导致冯被压致死。

  (二)管理原因

  1、浠水鼎盛矿业股份有限公司现场安全管理混乱,安全生产主体责任不落实。一是自行安装使用未经检验合格、未取得生产许可和使用登记证书的特种设备;二是未制定行车安全操作规程,未明确行车运行时的工作流程,导致行车吊运作业无章可循;三是进行行车吊运危险作业时,没有安排专门人员进行现场安全管理,确保安全措施的落实;四是作业人员没有进行岗前安全生产教育和培训,安全意识淡薄,违规站在行车运行区域作业;五是没有建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,在日常管理中没有对堆码区存放的吨包进行针对性隐患排查,未能及时发现并消除吨包松动易滑落的事故隐患;六是公司主要负责人未建立、健全本单位安全责任制,未严格按照安全生产规章制度和操作规程督促检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。

  2、清泉镇人民政府履行属地管理职责不到位。组织领导辖区内的安全生产工作存在薄弱环节,对安全生产工作指导监督不到位,隐患排查工作督促不力。

  (三)性质认定。

  经调查认定,浠水鼎盛矿业股份有限公司“1.11”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)建议追究相关责任的人员。

  1.胡博群,男,1955年出生,浠水鼎盛矿业股份有限公司总经理。作为该公司安全生产第一责任人,未建立、健全本单位安全责任制,未严格按照安全生产规章制度和操作规程督促检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对此起事故负主要领导责任。建议县安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》,对胡博群依法进行行政处罚。

  2.周移春,男,1947年出生,浠水鼎盛矿业股份有限公司生产厂长。未检查本单位的安全生产状况,没有及时排查生产安全事故隐患,指挥工人违章冒险作业,对事故发生负有责任。责成浠水鼎盛矿业股份有限公司依据公司有关规章制度对周移春作出相应处理,并将处理结果报县安全生产委员会办公室备案。

  (二)建议对相关单位进行行政处罚。

  1、浠水鼎盛矿业股份有限公司安全生产主体责任落实不到位,现场管理混乱。使用不符合规定的行车设备,且未制定行车吊运操作规程;进行行车吊运危险作业时,作业现场安全警示标志缺失,作业现场无安全管理专门人员,无专门指挥人员指挥;没有对起吊作业现场安全隐患进行认真细致的检查,隐患排查不到位。缺乏对工人的安全生产教育、管理和吊运作业安全技能培训,导致工人缺少最基本的行车作业技能和自身安全防护意识,对事故发生负有责任。建议县安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》对浠水鼎盛矿业股份有限公司依法进行行政处罚。

  2、清泉镇人民政府履行属地管理责任不力,督促辖区企业落实安全生产主体责任不到位,对作业现场安全管理混乱等问题未采取有效措施予以消除,对事故的发生负有管理责任。建议县安委会对清泉镇政府在全县范围内通报批评,责成清泉镇纪委书记、企业的包保负责人张曙作出深刻检查,并抄报县安委会。

  五、事故防范及整改措施建议

  为认真吸取事故教训,举一反三,深入查找安全隐患和生产安全薄弱环节,强化企业安全生产管理,促进生产企业安全健康发展,提出如下措施建议:

  (一)严格落实企业安全生产主体责任

  浠水鼎盛矿业股份有限公司要严格企业主体责任的落实,建立健全安全生产责任制,组织制定岗位安全生产规章制度和操作规程。要认真开展安全生产大检查,排查事故隐患,完善安全管理措施,堵住安全管理漏洞。严肃处理对负有事故责任的人员,总结事故教训,制定防范和整改方案,确保生产安全。

  (二)加强生产企业人员安全意识的教育和培训

  各生产企业要经常性开展生产工作人员和管理人员上岗前安全教育及培训,不断提高生产一线的工作人员和管理人员安全防范意识和安全操作技能。

  (三)职能部门加强日常安全监管力度

  建议相关职能部门加强对吊装等危作业企业的检查和指导,排除事故隐患,杜绝类似的事故发生。

  浠水鼎盛矿业股份有限公司“1.11”一般物体打击事故调查组

  2018年4月7日

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