2020年黄冈市市本级医保能力提升补助资金绩效自评报告

发布时间:2021-12-02 14:42:21来源:市医保局

为了进一步加强医疗保障与服务能力提升补助资金管理,强化部门责任意识,切实提高资金使用效益。根据《省财政厅关于转发〈财政部关于开展2020年度中央对地方转移支付预算执行情况绩效自评工作的通知〉》(鄂财绩发[2021]5号)有关要求,我们对2020年度市本级医疗保障与服务能力提升补助资金使用情况及对照年初绩效目标进行了自评,等级为优秀。

一、绩效目标分解下达情况

湖北省财政厅下达我市市本级2020年中央财政医疗服

务和保障能力提升专项补助资金29万元。

二、绩效目标完成情况分析

(一)资金投入情况分析

我市市本级2020年到位中央财政医疗服务和保障能力

提升专项补助资金29万元,执行率100%。主要用于提升医保信息化水平、加强网络信息安全、打击欺诈骗保、政策宣传、人才队伍建设培训等方面。

(二)总体绩效目标完成情况分析

1、健全医保制度,确保基金运行平稳安全。

一是医疗保障制度全员覆盖。持续健全覆盖全员的“基本医保+大病保险+医疗救助”医疗保障制度框架,全市用人单位职工、无雇工个体商户、灵活就业人员、职工以外的城乡居民、退役军人、退捕渔民、特困群体等各类人群均纳入医疗保障体系。今年全市医保参保任务数600万,全市实际参保人数已达605万人,完成率100.83%,基本实现常住人口应保尽保。

二是医保基金运行持续平稳。今年全市争取基本医疗保险上级补助资金任务数21亿元、医疗救助上级补助资金任务数0.8亿元,目前已争取全市基本医疗保险上级补助资金23.4亿元,医疗救助上级补助资金2.1亿元,实现医保基金应筹尽筹。按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则持续强化基金预算管理,全市职工医保累积结余34.92亿元,还可支付27个月;居民医保累计结余34.7亿,还可支付10个月,两项基金可支付月数均远离6个月预警线,支付能力充足,基金运行总体平稳。

三是持续扩大医疗保障服务网络。不断织密医疗保障服务网络,全市定点医药机构已达5681家,在我市参保的异地务工、退休外迁、转诊转院人群经备案后还可在全国27608家医院直接结算住院费用。基本实现出门5分钟可购药,小病就医不出乡,重症转外就医不垫钱。

四是多措并举确保基金运行安全。拧紧支出阀门,联合卫健、公安、市场监管等部门,在全市开展规范使用医保基金专项检查。今年,全市共处理问题医药机构528家,其中通报批评32家、限期整改113家、约谈130家、暂停医保65家、行政处罚20家、解除医保2家,累计挽回医保基金损失5182.96万元,有效规范全市医疗行为,促进全市骨科高值耗材合理使用;严防跑冒滴漏,深入推进医保大数据监管,对全市3293家医疗机构、1153家零售药店、7011名医保医师、7550名医保护士、772名医保药师发放了医保信息编码“身份证”,推进医疗行为全程记录、全程监管,从粗放型监管全面转型为穿透式监管。

2、坚持守正创新,以敢闯敢试精神持续深化医保改革。

一是推进城乡居民医保市级统筹。推进全市城乡居民医保政策制度、协议管理、经办服务、信息系统、基金管理“五统一”,破解县域医保政策碎片化、医保基金共济能力发挥不充分、公共服务不统一等问题,提高全市医保基金的抗风险能力,实现全市参保市民“同市同政策、同市同待遇”,促进全市形成城乡统一、自由流动的劳动力市场。

二是率先推进药企直接结算和药械集采。在全省率先组建地市级药械带量采购联盟,探索医保部门与药企或委托的配送公司直接结算药款,减少药品流通中间环节,进一步降低患者用药成本。2020年,组织全市公立医疗机构使用国家、省集采药品耗材102种,集采中选药品和医用耗材平均降幅高达80%,采购金额3430.27万元,节约医药费用约1.37亿元,节约医保基金8232.65万元。

三是推进医疗服务价格改革。经过3年持续动态调整,研究出台了《黄冈市2020年医疗服务价格目录》,首次统一了全市1724项医疗服务价格,避免了“一县一价”,建立完善了有利于分级诊疗制度的医疗服务价格体系。

四是探索“互联网+医保”便民服务新模式。推进“互联网+医保”服务,与黄冈微医互联网医院签署合作协议,围绕互联网诊疗、药事服务、数字化慢病管理等开展创新服务,黄冈成为湖北省首个与互联网医院签署医保服务协议的地市。

3、践行人民至上理念,提升群众医疗保障获得感。

一是稳步提升医疗保障待遇。针对“两病”患者、新冠肺炎后慢性病患者、遗传病患者等人群陆续出台单项报销政策。截止目前,我市职工医保个人年度最高可报销70万,职工市内平均综合报销比例达近80%;居民医保个人年度最高可报销40万元,居民市内平均综合报销比例达近70%;糖尿病、高血压患者门诊年度最高可报销600元;新冠肺炎后肺纤维化居民和职工患者年度最高可报销800元和3000元;遗传病苯丙酮尿症患者和四氢生物碟呤缺乏症患者癌症患者年度最高可报销1.8万元和6万元。按病种进行保障政策填补了医保细分领域的保障空白,为部分需要长期用药的家庭送去了温暖和希望。

二是推进省内首个“特殊药品输注中心”建设。推动市中心医院成立湖北省首个日间“输注中心”,通过住院的模式向癌症患者提供用药预约、药品注射、药品副作用观察和处理服务等。免去患者往返武汉跑路、自行寻药等问题,患者享受住院报销政策,且不收起付线,降低癌症患者医药费30%。

三是回应群众所盼,优化医保服务。全面清理参保要件,免除所有阻碍进城就业、参保、落户的不必要材料,来迁居民仅凭有效身份证件即可参保,无需户口对应或社区证明,享受市区本地职工居民同等医保待遇;取消城区单一门诊签约制度,参保居民可自由选择城区医院门诊就医;将慢性病申报评审由原来的一年一次增加至一年两次,开通了网络门诊特殊慢性病申报平台,实现了一网通办、一站式联办、一体化服务,缩短特殊慢性病申报周期,解决了长期在外和行动不便的特殊慢性病参保患者来回奔波的问题;响应群众要求增加城区特慢病服务机构。通过公开招标方式,新增12家特殊慢性病定点零售药店和2家新特药定点零售药店,解决了黄州城区特殊慢性病定点药店数量十几年一贯制、布局不合理、购药不方便、药价偏高问题。目前,黄州城区特殊慢性病定点医药机构共计26家、新特药定点医药机构5家。

4、坚守民生底线,助力打赢脱贫攻坚战。

一是确保贫困人群百分之百参保。对扶贫部门认定享受健康扶贫政策的99.93万人,逐个登记、精准标识,做到脱贫摘帽后“不摘责任、不摘政策、不摘帮扶、不摘监管”,全部纳入医疗保障范围;研究出台《黄冈市城乡困难群众医疗救助暂行办法》,将城市和农村的特困供养人员、低保及低收入对象、因病致贫家庭重病患者等困难群体纳入医疗救助范围,实现参保、门诊、住院全方位救助,提升对弱势群体的保障力度。

二是确保扶贫待遇百分之百落实。全面实现贫困人口县域内和按政策转外就医基本、大病、救助、兜底四项待遇“一个系统结算、一张票据报销”。目前,县域内贫困人口住院实际报销比达90%,贫困人口门诊慢性病、大病政策范围内报销达到80%,实现贫困人口基本医疗有保障。

5、主动担当排忧解难,为疫情防控、疫后重振贡献医保力量。

一是迅速响应抗击疫情。在全省率先出台核酸检测收费标准,率先向辖区发布《致全市参保人员书》,紧急研究出台新冠肺炎患者特殊保障措施、参保人员疫期特殊购药办法等政策,为抗击疫情提供了政策保障;交通管制期间推行医保业务“及时办、放心办、便民办、延期办、不见面办”,始终保持医保服务24小时在线,减少了人员流动、聚集风险。截止3月10日解除交通管制前,全市累计通过电话网络办理参保缴费12321人次,办理转诊转院1932人次,为抗击疫情提供了服务保障;疫情期间,市医保局第一时间调配全市医保基金,落实国家医保局“两个确保”要求,对新冠患者“先救治、后结算”,对医疗机构“先预拨、后核算”,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治,及时向医疗机构预付医保基金4.08亿元,报销医保待遇1.75亿元,为抗击疫情提供了资金保障。由于举措迅速得当,我局受到国家医保局应对疫情工作动态通报表扬,并在全省各市州医保系统进行推广。

二是动员八方捐款捐物。疫情发生后,我局四处奔波,积极号召稳健医疗、依图科技、创智科技、哈药集团、商保公司、医药机构等捐献物资,募捐款项99.8万元、口罩27.6万个、防护服6000套、消毒液2.5吨、价值1250万的医用设备和药品物资等,组织商业保险公司向全市疫情防控一线的医护人员捐赠每人50万保额的特殊防疫保险,为全市疫情防控一线医护人员建强医保后盾。

三是为复工复产保驾护航。出台阶段性减征职工医保费政策,督促全市医保系统全面落实到位。2020年2月至6月期间对我市参保企业减半征收职工医保费,减费超1.13亿元,有超6000家企业受益,有力促进“稳就业”。

6、坚持深化“放管服”改革,为优化营商环境聚力增效。

一是开展“减证便民”让群众更舒心。制定“医保优化营商环境二十条”,推进服务事项网上、电话办理,实现医保业务办理全程不见面。在参保缴费上,基于医保大数据,可直接通过鄂汇办、建行、工行等APP手机一键办理;在医保住院上,取消了入院审批制度,参保人可直接持社保卡办理入院;在生育报销上,可直接在医院报销生育保险费用,生育津贴由经办机构直接与单位进行结算。实现办事人员少跑腿、不添堵,增强老百姓“获得感”。

二是推广“一码通用”让群众就医更便捷。在城区多家医院开展二卡合一试点,推行用社保卡替代各医院不同的就诊卡,解决参保群众每到一个医院就要办一张就诊卡和卡内余额沉淀问题;大力推行“医保电子凭证”,全市有1707家医药机构可直接使用手机扫码就医购药,无需再使用实体卡,大幅提升群众享受医保待遇的便捷度。

三是实行“一窗通办”让群众办事少跑路。与保险公司进行合署办公,在窗口实行综合柜员制,实现个人基本医保、大病保险、医疗救助等待遇在一个医保服务窗口办理,解决群众零星报销要分别去医保局和商保公司分两次完成的问题,全面实现每笔费用一次报完、应报尽报,免去群众往返跑路烦恼。

三、目前存在的困难和问题

(一)医疗费用快速增长,基金支出压力显著加大。

人口老龄化使参保人员结构发生变化,一方面会造成医保基金的支出显著增加,另一方面还会减弱医保基金的筹资能力,进而影响医保基金的收支平衡。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学,在满足患者医疗需求的同时,极大刺激了医疗消费的增长,将导致医疗费用不断攀升。同时,现行职工医保统账结合模式存在潜在风险,已免缴医保费退休人员越来越多,个人账户划入挤占统筹金现象越来越严重,职工医保个人账户占结余比重越来越高,基金共济能力减弱。从全市基金收支情况看,虽然总体上尚有一定结余,但基金收支平衡的压力显著加大,风险苗头正逐步显现。

(二)涉改利益错综复杂,改革难度明显加大。

医疗保障改革涉及利益主体众多,管理链条长,平衡难度大,特别是医改进入深水区,利益主体的多元化诉求日益明显,改革阻力不断加大,寻找各方都十分满意的改革方案很不容易。

(四)信息服务能力滞后,难以满足群众期盼。

当前,各地医疗保障局均已设立到位,市县两级医保部

门反映最为强烈的问题是依托人社部门建立的信息系统难以发挥统计分析作用,且部门之间信息共享水平不高。

今年来,市医保局各项工作虽然取得了一定成绩,但与市委市政府的要求、与人民群众的期望相比还存在一定差距,在今后的工作中我局将切实改进,牢记遵循习总书记关于民生保障工作的重要指示,担当作为提质效、改革创新促发展,更好地担负起提高广大群众医疗保障水平和推动全市医保事业持续健康发展的重任。

附件:2020年黄冈市市本级医保能力提升补助资金转移支付绩效目标自评表.xlsx

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